原告：患者家属

被告：某三甲医院

一、诊疗经过

患者，女，60岁，2014年3月25日因支气管扩张并咯血入某医院治疗。入院后给予止血，抗感染，对症治疗。因咯血未能控制，建议转上级医院治疗。

同日，患者入住被告医院呼吸内科，初步诊断：咯血原因待查。同日14：45分，医生开出支气管动脉栓塞介入术知情同意书，患者家属签字。同日，患者在局部麻醉下行支气管动脉栓塞介入术，术后诊断：咯血，支气管动脉栓塞术后。2014年3月26日13：00分，患者胸部不适（胸痛），咳鲜红色血一口，精神紧张，血压较高，给予硝苯地平10mg含服，并给予心理安慰。14：00分，患者精神恢复正常，BP：154/82，未见咯血。15：50分，患者介入伤口干燥，无渗血、渗液，患肢局部疼痛、肿胀、周经增粗、浅静脉扩张，护士遵医嘱给予拆除股动脉压迫器，患者精神紧张，并给予情绪安抚。15：51分，患者突发四肢僵硬，牙关紧闭，头偏向一侧，双眼上翻，遵医嘱插床边心电图。16：00分，患者被送往ICU继续治疗。16：30分，采血。16：45分接报告：D-二聚体40.50mg/L（正常值0-0.55）。患者转入监护室后，心率持续下降，心率最低降至26bpm，血压测不出；16：24分心电监护示HR26bpm，R15bpm，血压测不出；查体：双侧瞳孔散大，双肺呼吸音低，心音未闻及。急行胸外心脏按压，请急诊科行气管插管、呼吸辅助机辅助呼吸，给予静推肾上腺素、多巴胺、静滴碳酸氢纳注射液等药物抢救。此后患者心率又再次持续下降，经抢救无效于18：37分宣告临床死亡。

二、司法鉴定

1、根据患者就诊时临床表现及辅助检查，医方以咯血原因待查，行支气管动脉栓塞术治疗方案选择合理。介入治疗的初步结果是成功的。

2、患者死亡与股动脉压迫止血器的不当拆除有关。

（1）患者死于股动脉压迫器拆除的瞬间，时间上关系密切。

（2）生产厂家说明书注意事项第3条规定，产品使用时，应由经验丰富的操作者和助手各一名进行，而本案中仅由一名护士进行股动脉压迫止血器拆除操作，医方在人员安排方面存在过错。

（3）患者死于急性大面积肺栓塞可能性大。

（4）如何解释股动脉压迫器与肺动脉大面积栓塞的关系。解剖学上股动脉位于股静脉外侧，两者之间位置非常靠近，甚至下端两者之间部分重叠。股动脉止血器的压板定位应在股动脉，但如少有向内侧偏差，就可能完全或不完全地压在股静脉上，就可能给股静脉血流带来阻力。而患者此时卧床、制动，因此当股动脉止血器压在或部分压在股静脉或其分支膕静脉上，血栓形成的条件就完全具备。这是应考虑的病理机制之一。另一机制可能是股动脉压迫止血器的压板早期定位时可能是准确压在股动脉上，但在其后的24小时内，股动脉压迫止血器可能发生向内位移，就极有可能压迫或部分压在股动脉附近的股静脉或其分支上，从而导致较大的股静脉或其分支的血栓形成。

（5）严谨的判断是否有深静脉血栓有简单试验可做，患侧相同部位测量周长，患侧至少增大一厘米以上，如果要做更精细的检查需要做CT、B超等，血管造影和血管的B超检查可发现栓子部位。医方对动脉介入治疗围手术期可能出现肺栓塞的情况没有充分的认识和准备。

（6）股动脉压迫止血器说明书记载：“拆除股动脉压迫止血器时，对病人出现的不良反应，应向有经验的医生咨询”。患者在拆除止血器时出现的情绪紧张（见护理记录），但护士给予情绪安抚（见护理记录）。这些应属于生产厂家的说明书中提及的不良反应，提示当时情况很危急，但护士未咨询有经验的医生。

（7）目前为止动脉介入治疗围手术期压迫止血器的安装拆除没有具体的指南。因压迫止血器时近些年来使用的一种较新的辅助医疗器具，种类不同，厂家也不同，拆除它的方法不全一样。但目前多数医院拆除它时基本原则是逐步减压拆除或减压维持稳定一段时间后再拆除。目的之一就是防止大血栓引起的广泛性肺栓塞。特别是对压迫止血超过24小时以上的病人。

三、法院判决

判决医院承担60%的赔偿责任，共计14万元。

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