原告：患者，女，58岁

被告：某三甲医院

一、诊疗经过

原告因右肾、右输尿管结石疼痛多年未予手术治疗。2013年11月15日，原告到被告门诊就诊，经B超检查提示：右侧输尿管中下段多发结石并右肾大量积液、右肾多发性结石。门诊拟以“右输尿管结石并右肾积液”收治。2013年11月18日，原告入住被告泌尿外科治疗。入院后，被告对原告行相关检查，诊断：“1、右输尿管结石并右肾重度积水；2、右肾多发性结石”。被告根据诊断，考虑原告左肾功能正常，右肾无功能，积脓肾存在，皮质薄，如破裂可出现感染性休克及败血症可能，同时原告存在右输尿管结石，故确定手术方案为“右肾及右输尿管切除术”。2013年11月22日，被告向原告女儿告知手术名称及术中、术后危险性及并发症，原告女儿在《术前谈话记录》上签署姓名，表示”充分了解上述内容并同意手术”。2013年11月23日，被告为原告行”右肾+右输尿管切除术”。2013年11月24日下午，原告开始出现发热现象。11月25日凌晨，原告出现呼吸急促，测血氧饱和度下降，值班医师遂予面罩吸氧、静脉注射速尿；床旁B超提示”双侧胸腔积液（右侧较多）”，予以胸水穿刺点标定，21：00行右侧胸腔穿刺抽液，但原告仍无明显好转，经请中心ICU、心内科、呼吸科会诊，考虑严重脓毒血症，建议转ICU监护加强治疗。

经原告家属同意，2013年11月26日凌晨，原告转入ICU治疗。当日11时，被告为原告行右锁骨下静脉穿刺插管术。此后行腹腔穿刺，抽出腹水，经胃肠外科会诊”腹膜炎，不排除空腔脏器损伤可能”，考虑存在胃肠道穿孔。当日20：00被告为原告行”剖腹探查+十二指肠损伤修补+胃、空肠造瘘术，术后原告被转入泌尿外科行监护治疗，继续给予抗感染、心电监护等对症治疗。出于病情治疗需要，原告于2013年12月4日又被转入肝胆外科继续给予抗感染、静脉营养、肠内营养、换药等对症支持治疗，并放置腹腔双套管引流。2013年12月28日原告办理出院手续。次日即2013年12月29日原告又办理住院手续继续住院治疗。此后，原告病情逐渐好转，于2014年6月17日出院。出院医嘱”1、注意休息，加强营养；2、不适随诊”。

二、司法鉴定

1、手术指征根据提供的资料，患者反复右腰部疼痛20年，查体右肾区叩击痛，2013年11月15日B超：右肾约207mm×136mm，增大，形态失常，肾盂肾盏扩张，最宽处128mm，皮质变薄，最厚约6mm，内见多个团状强回声，较大的位于下盏，约10mm×7mm；右侧输尿管中下段多发结石（堆积37mm×12mm）并右肾大量积液。入院后肾三维扫描结石成像：右输尿管下段结石并右肾、右输尿管上中段重度扩张、积水；右肾多发结石。医方诊断为右输尿管多发性结石并右肾积液、右肾多发性结石是明确的。

根据临床医学资料记载肾结石患者肾切除术的适应证有：合并脓肾、肾功能严重破坏，对侧肾功能良好。患者在术前进行了尿常规、尿培养+药敏、肾功能、泌尿系B超和双肾CT平扫检查，其术前主要表现为反复腰痛，并无畏寒、发热、尿路刺激征等表现。虽有右肾区叩痛，尿常规见大量白细胞，但尿培养示细菌少，血常规示白细胞和中性粒细胞比值均正常，且B超和CT未见肾积脓表现。因此，医方在术前所做右肾积脓的诊断依据不足。虽患者右肾明显增大，皮质薄，大量积液（仅提示肾积水），血清肌酐、尿素氮正常（仅能提示总肾功能正常），B超及CT平扫提示左肾无异常，但尚不能以此做出右肾无功能、左肾功能正常的判断。临床上，应完善静脉尿路造影（排泄性尿路造影）（可以评估结石所致的肾结构和功能改变）、增强CT（显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度）、肾脏ECT（肾图）（用于确定分侧肾功能）来进一步评估双肾功能，本案中医方却在未完善以上检查（听证会证实医方有相应设备和条件）、未明确右肾功能的情况下切除右肾。因此，患者右肾切除的手术指征不明确，在无确凿证据判断双肾（尤其右肾）功能的情况下选择右肾及右输尿管切除存在明显过失行为。

2、术前对感染的控制：患者入院查尿常规可见外观浑浊，较多白细胞，粒细胞酯酶3+，医方考虑存在尿路感染是正确的。该患者的尿培养有4000cfu/mlG+菌生长，计数小于105/ml，而细菌培养和菌落计数在急性尿路感染和未曾应用抗菌药物的病例中有意义，在慢性病例和已用过药物者则常常难以判断。结合本案患者病程长，且仅凭一次尿培养结果，尚不能完全否定尿路感染的存在。另外，患者右侧输尿管中下段多发结石，右肾明显增大，大量积液，提示结石形成梗阻，在考虑有感染存在的情况下，需用抗生素控制感染，必要时进行肾穿刺引流脓液并保护肾功能，待感染控制后再行下一步治疗。而医方却从11月20日起予以头孢替安抗感染治疗三天后于11月23日就对其实施手术治疗，术前未复查尿常规等判断抗感染效果，亦未分析是否需对其进行肾穿刺引流脓液及肾功能情况，存在不足。

3、术前对低蛋白血症的处理：白蛋白属于非急性时相蛋白，在维持血液胶体渗透压、体内代谢物质转运及营养等方面起着重要作用。患者术前白蛋白22g/L（参考值35-55g/L），明显低于正常值，为低白蛋白血症，提示患者术前营养状况不良，是泌尿外科围手术期感染的危险因素，不利于手术后的伤口愈合及病情恢复。11月20日主任医师查房认为患者白蛋白低，但一般情况良好，纳胃好，可术后予以输注白蛋白促进伤口愈合，但医方在术前并未仔细分析患者低白蛋白血症的原因，也没有采取相应的针对性处理措施，在一定程度上增加了手术风险和术后并发症的发生机率（如感染、伤口愈合慢等），存在过失。

4、术前告知：《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。而本案术前讨论记录中对困难估计及预防的第四条提到”术中损伤周围脏器，如肠道、腹膜、肝脏、肾上腺，需行相应处理”，但根据《手术分级管理审批表术前谈话记录》所列手术中和手术后的危险性和并发症中，并未提及可能会损伤肠道尤其是十二指肠，患方对手术可能损伤十二指肠的风险并不知情。因此，医方存在术前告知不充分的过失。

5、手术操作根据临床医学知识，十二指肠损伤常发生在右肾手术暴露时，通常是由于过度的牵拉、拉钩放置位置不恰当所致；肾蒂动脉、静脉一起结扎时，必须注意不要损伤十二指肠。根据2013年11月23日右肾+右输尿管切除的手术记录，术中见”右肾巨大，约30cm×20cm×20cm大小，与周围组织无明显粘连，右肾内液体为黄褐色混浊样”，”右肾与周围粘连不重，仔细游离右肾至肾蒂，下三把肾蒂钳，切断肾蒂将右肾摘除”，从医方手术操作程序并未见明显违规，但第一次手术后第三天，即2013年11月26日剖腹探查证实患者右后腹膜及十二指肠确实存在损伤，表明此损伤与医方第一次切除右肾及右输尿管手术操作直接相关。结合术中所见，右肾与周围组织无明显粘连，不存在解剖结构不清、分离难度大等易损伤周围脏器的情况，说明术者在手术操作中不仔细或经验不足或技术水平欠缺，且手术记录中并未提及如何处理肾蒂血管，亦无如何规避肾周脏器损伤的措施，更缺少右肾切除后是否探查了后腹膜、肠管情况等的相关记录。因此，医方在切除患者右肾及右输尿管手术操作中未善尽当前同等水平同类医疗机构应尽的谨慎注意义务和结果回避义务，存在过失。

6、术后并发症的处理根据病程记录，患者术后第一天（11月24日）即出现发热，且为高热（体温高达39.5℃），25日1：00出现呼吸急促，急查床旁B超提示：双侧胸腔积液（右侧较多），20：55行右侧胸腔穿刺抽液，抽液后患者自觉症状好转，但仍呼吸急促心率快，26日2：20转入记录及11：41查房记录中查体均见患者腹部膨隆，右中下腹腹膜后引流管可见咖啡样物引出，腹软，轻压痛或压痛可疑阳性，肠鸣音弱。复查血常规示中性粒细胞升高，考虑存在腹膜炎的可能，17：20胃肠外科会诊建议手术探查。

根据护理记录，患者自24日13：55起至26日00：33转入ICU之前，体温均≥37.5℃（最高39.5℃），心率≥112次/分（最快154次/分），呼吸≥28次/分（最快47次/分），表现为呼吸急促，医方考虑原因为低白蛋白血症引起胸腔积液所致，但经抗感染、输白蛋白、胸腔抽液等处理后患者发热、呼吸急促、心率快等症状仍无明显减轻，而对于患者持续发热，医方并未积极寻找原因，虽予抗感染治疗及相关科室会诊，但在关注患者呼吸急促的同时，却对其腹部症状、体征及右后腹膜负压引流管的观察及记录甚少，固然没有考虑到可能存在肠道损伤致腹膜炎的可能，结合26日剖腹探查中所见”腹水量约2600ml（右上腹腔有浑浊胆汁液体量约1200ml，左上腹腔及下腹腔有浑浊黄色液体量约1400ml），右上腹后腹膜有两个破口，打开该处后腹膜见右侧腹膜严重感染，十二指肠降段有一直径约0.5cm的穿孔，有肠液流出。胃、结肠、小肠炎症水肿明显，肠壁上附有许多白色脓苔”，说明患者肾切除术后即有肠液外漏，从而不断刺激腹膜发生炎症反应。且患者24日即恢复饮食，故其术后发热应为腹腔内感染所致，因感染源未及时清除，炎症反应逐渐加重，致腹膜严重感染甚至肠壁脓苔形成。在两次手术间隔的三天时间内，医方并未关注患者腹部的相关症状及体征，尤其是25日22：54护理记录记载患者诉下腹部疼痛，医方仅予止痛处理，仍无相关腹部查体、腹膜后引流管引流液性状观察等相关记录。可见，医方对患者术后并发症的发生和病情的观察监测明显不足。转入ICU后查体可见腹部压痛，右腹膜后引流管有咖啡样物质，B超提示中量腹水，才考虑可能存在腹膜炎，此时距离肾切除术后已有60多个小时（11月23日13：20-11月26日1：35）。因医方早期未关注患者腹部症状及体征的变化，导致不能及时发现并发症的发生，延误并发症的诊治，加重病情，影响预后，存在过失。

7、关于病历书写的问题患者为57岁正常女性，入院记录中体格检查记录”外生殖器正常，双侧睾丸及附睾未扪及肿大及触痛，双侧精索静脉未见异常”为男性特征，不符合客观事实。

手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。11月23日19：28手术记录的记录者为“张X”，该医师为手术助手，而不是手术者，说明该手术记录非手术者书写且无手术者签名。

手术同意书是由经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术，内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。该案11月22日手术同意书即《手术分级管理审批表术前谈话记录》仅有谈话医师“张X”（非术者）签名，无术者签名。

医方上述病历书写分别违反《病历书写基本规范》第三条、第十五条、第二十三条的要求，存在过失。

综上，被告医院在对患者的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者十二指肠损伤、治疗时间延长、治疗费用增加等损害后果中的原因力大小属主要因素，拟参与度为61%-90%。

三、法院判决

判决被告对原告的损失承担80%的赔偿责任，共计20万元。

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