原告：患者家属

被告：某三甲医院

一、诊疗经过

    2012年9月20日晚21时许，患者因狂躁、妄想，持刀在小区外持刀追砍路人，派出所接到报警后，立即组织警力赶至现场，施用辣椒水将持刀对峙的患者制伏。因患者身体受伤出血且遭辣椒水喷溅双眼，警方随即将患者送往医院治疗。当晚21时30分，患者由警车送抵被告医院急救中心。该急救中心接诊后，即对患者进行检查，由于患者情绪激动、烦躁不安、四肢乱踢，拒绝配合生命体征监测、心肺腹专项检查及血常规、血生化、输血四项、心电图、吗啡试验、凝血四项、头颅CT、胸片等辅助检查，上述检查未能进行。因见患者全身多处有散在疤痕，且守护干警陈述患者既往有多年吸毒史、入院前存在狂躁、妄想、持刀砍人情形，医生作出初步诊断，拟诊为：1、阿片戒断综合征；2、毒品中毒，同时决定对患者建立静脉通道，施行氯化钠针及安定针静脉注射，并请外科、眼科会诊。随后，护士尝试对患者注射安定针，因患者挣扎不配合，注射失败。考虑到强行注射可能出现针头断裂的风险，医生决定暂时不予注射，并医嘱密切观察患者病情。当晚21时40分，外科值班医师对患者进行会诊。因患者不配合四肢肌力、肌张力查体及心肺腹查体，医生根据外观患者左耳廓有挫擦伤、局部有少许血迹残留、未见活动性出血、鼻腔、口腔及外耳道未见异常分泌物等情形，初步诊断为左耳廓挫擦伤，同时决定施行局部伤口消毒及行头颅CT、胸部CT检查。因患者未能配合保持平静，头颅CT及胸部CT检查未进行，仅就患者局部挫擦伤进行了伤口清洗。22时15分，眼科值班医师对患者进行会诊。因患者烦躁，不配合视力检查，外观患者双眼睑红肿，稍痉挛，眼球结膜充血水肿，为预防感染，医生对患者双眼进行了滴氯霉素眼药水清洗。

    当晚，患者于被告急救中心留观。23时30分及次日（即9月21日）凌晨3时，医护人员两次查房，仍见患者神志烦躁，经查体，其血压波动正常，脉搏正常偏快，呼吸稍促，口唇无发绀，四肢末梢循环好。9月21日上午7时30分查房时，患者神清仍有烦躁不安，但挣扎相对较弱，医生遂对患者采血拟行血常规、血生化八项及心肌酶检查，同时进行氯化钠针静脉滴注治疗。9时25分，患者心肌酶谱提示异常。11时20分，患者突然出现不省人事、呼之不应。经查体，患者血压测不出，双侧瞳孔散大固定，颈动脉无搏动，无呼吸音，无心率。医护人员立即对患者采取如下急救措施：持续胸外心脏按压、气管插管术、简易呼吸器辅助呼吸、心电监护、建立静脉通道、再次复查血常规、血生化及心肌酶、反复推注肾上腺针。经持续抢救30分钟，患者仍无自主呼吸和心跳，其心电图呈直线。11时50分，经抢救无效，被告宣布患者生物学死亡。

    2012年9月27日，被告针对患者的死亡原因进行死亡病历讨论，医护人员认为患者的死亡原因为长期吸毒引起心脑功能的损害、发生多器官功能衰竭而死亡，特别是毒品直接损害心肌引起中毒性心肌炎而出现猝死。

二、司法鉴定

    1、因患者家属对其死因有异议，2012年10月16日，某医学院法医鉴定中心对患者的尸体进行法医学解剖检验。2012年11月15日，该鉴定中心出具《法医病理学检验意见书》，分析认为：“1、本例通过系统尸体解剖及法医病理学检查，主要检见死者患者心脏冠状动脉内膜不同程度粥样硬化，其中左冠状动脉前降支粥样硬化3-4级并钙化，右冠状动脉粥样硬化2级；显微镜下见心脏左心室部分心肌细胞凝固性坏死明显，并见心肌收缩带坏死，心肌间质纤维稍增多，散在个别单核、淋巴细胞浸润等病理改变。以上所见说明患者生前患有冠心病，其中心肌细胞凝固性坏死及收缩带坏死属于冠心病急性发作病理改变。2、毒物检验检出地西泮、苯丙胺、甲基苯丙胺成分，其中甲基苯丙胺含量为17.2ug/L，尚未达到致死血浓度。综上所述，根据尸检及法医病理学检验所见，结合案情及毒物检验结果综合分析，患者系冠心病急性发作而死亡。

    2、医方在救治过程中存在以下过错：在心肌酶谱出现异常的情况下仍未考虑心脏疾病问题；对患者病情发展后果估计不足，未能及时告知相关当事人患者的病情。

三、法院判决

    1、关于被告医院为患者提供的诊疗行为是否存在过失的问题。

    首先是诊断方面。患者由于狂躁、妄想，持刀追砍路人被民警用辣椒水制伏后送被告急救中心治疗。由于患者家属不在场，不能述说患者既往病史，而患者本人神志不清，无法正确表达，又拒绝配合生命体征监测、心肺腹专项检查及相关辅助检查，医方遂根据干警关于患者有多年吸毒史、入院前狂躁、妄想、持刀砍人的陈述，结合患者外观存在多处散在疤痕，疑因长期毒品静脉注射的针眼感染所致，初步诊断为阿片戒断综合征或毒品中毒。上述诊断系根据患者既往吸毒史及临床表现初步作出，虽未最终确诊，但不应认定存在诊断过失。因患者拒不配合各类专项及辅助检查，而医方并不知晓患者在入院前是否注射过毒品，患者出现烦躁、妄想可能系因毒瘾发作找不到毒品所致，亦可能系因吸入毒品过量、毒品中毒所致，因此该诊断合乎临床实践中的一般医疗水准，也与患者当时自身情况相符。据此，应认定被告在诊断方面不存在过失。

    2、其次是治疗方面。原告认为患者在被送入医院至死亡前，被告未采取任何治疗和抢救措施。根据查明的事实，由于患者自身原因，医方未能对患者进行生命体征监测及详细检查，但接诊医生作出初诊后已及时请外科及眼科医生进行会诊，对患者进行了局部伤口清洗及氯霉素眼药水清洗双眼。留观过程中，医方对患者进行了多次查房，密切观察患者病情。至次日上午7时30分查房时，医方趁患者挣扎较弱，对患者采血送检血清生化检验，同时进行生理盐水静脉滴注治疗。11时20分，患者出现呼之不应时，医方亦采取了一系列急救措施，经过30分钟抢救无效，才宣布患者死亡。由此可见，患者送院后，被告已采取一系列应对治疗措施，但由于患者处于毒品中毒状态，有明显躁狂、妄想等临床症状，其不配合医疗检查，导致医方无法进行系统的医疗检查和处置，无法及时进行血清生化检验并发现患者心脏疾病问题。据此，应当认定被告已基本尽到与患者当时自身情况和医疗条件相应的谨慎注意义务，其医疗行为不存在过失。

    3、最后是告知患者家属病情方面。原告主张被告未通知患者家属，存在过错。被告则辩称派出所民警在送院前已告知患者家属，患者突发病情变化时，医生亦催促陪护民警通知患者家属，其已履行了告知义务。被告作为医疗单位，其主要职责在于医治病患，由派出所送来的病人，应由警方负责与患者家属沟通。因患者家属不闻不问、不到医院协助配合治疗，由此产生的不利后果，责任不在医方。据此，应认定被告在告知患者病情方面不存在过失。

    综上所述，应当认定被告医院为患者提供的诊疗行为不存在过失，判决驳回原告的诉讼请求。

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