在实际医疗工作中，医务人员常常不注意病历的书写，归结起来有以下几个主要原因：
    1.与我们的传统观念有一定关系，行为方式不严谨；

     2.工作太多、太忙；

     3.单位不重视病历书写培训；

     4.理论和业务不高。

所谓病历，是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查、治疗和护理情况的客观记录。相对于过去的概念，扩大了病历的范围，除了传统的病历文件，还包括各种检查报告、影像学资料、病理切片报告、以及诊疗过程中形成的其他文字、符号、图表、影响等资料。
    病历并不是病人身体健康状况的简单记录，其同时业具有一定的法律意义，并且在当前形势下病历体现出越来越多的社会价值：
    一、是处理医疗纠纷案件最重要的法律文书，是最重要的证据，是各种鉴定的基础。从诉讼的角度可以说，完善的病历资料是医疗机构赢得诉讼的关键，不规范的病历隐含着巨大的法律风险，在医疗纠纷诉讼中有一种说法，即病历是证据之王。
    二、为处理各种类型伤害事件提供患者伤残以及伤情鉴定、劳动能力鉴定的依据。（纠纷日益增多）
    三、是决定公民民事权利的证据。如：出生、死亡。
    四、是判断公民民事行为能力的依据。如：丧失民事行为能力。
    五、是医疗保险中进行保险赔付的依据。
    
   近几年来，医患纠纷频发，使得病人与医生之间的关系日趋紧张已经成为了一个社会普遍现象。几乎所有医疗纠纷的案件涉及到的住院病历都是有缺陷和不完整的，都达不到住院病历质量评价标准关于甲级病历的要求。其实，在绝大多数情况下，病历资料是处理医疗纠纷案件最重要的法律文书，是最重要的证据，是各种鉴定的基础。从诉讼的角度可以说，完善的病历资料是医疗机构赢得诉讼的关键，不规范的病历隐含着巨大的法律风险，因此，医务人员一定要重视规范和完善的病历书写。
    越来越严峻的现实要求医务人员必须规范的书写病历，并且要保证病历的真实性：
    目前，在诉讼中，患者以及患者的代理人逐渐认识到与医院纠缠医疗行为是否有过错是一件很困难的事，相比较来说，通过对病历的真实性发生争议，通过否认病历资料的真实性从而进一步强调医疗行为有过错这种方式更容易达到患者诉讼的目的。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定：因医疗行为引起侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即通常所说的“举证责任倒置 ”， 这就要求医疗机构在诉讼中，针对医疗行为与损害后果之间不存在因果关系以及不存在医疗过错进行举证（关于侵权的构成要件）。医疗机构需要举的证据一般有：医疗许可证、涉案医务人员的执业证、病历档案、医学鉴定结论、医学教材、专业书籍等，其中最重要的是病历档案，因为它是各种鉴定的基础，医学、法学等理论依据的载体。一旦病历被认定为不真情况实的，就不能作为鉴定的材料使用，鉴定就很可能无法继续进行，医方就可能无法完成举证。患方为了证明病历不真实通常会从病历书写的各各方面挑毛病，力图阻止进行鉴定。

    发生医疗纠纷后，医院变造多份病历的现象大量存在，那么医务人员为什么喜欢修改或者伪造病历？
    这与医务人员的思维认知有关，也是普通人的自我保护方式. 
进行的医疗纠纷鉴定过程中发现， 1/3以上鉴定案例涉及到病历的真实性问题，几乎所有进行鉴定的病历都有漏洞。新《医疗事故处理条例》施行后的山东省第一例省级医疗事故鉴定中的病历：病历中的主要问题有：医患双方都提到两年前在该院作过阑尾炎手术，可‘既往史’一栏里提都没提；第二次手术时，术前描述肿块的大小为２０ｃｍ×２０ｃｍ×２０ｃｍ，术后却成了直径１０ｃｍ；手术记录应该由一助以上的医生写，而这个手术记录是由二助写的。
    医患双方对病历的争议给医疗鉴定工作带来了很大的困难，如果不能依法做出鉴定，对于医疗机构来说势必面临巨大的法律风险。因此，发生了医疗纠纷之后，医务人员重新审查病历，检查医疗过失是必要的，但是应当注意修改病历或者重新书写病历不能让患者方面举出了病历不真实的证据来。
    病历在证据分类方面属于书证：
   从证据分类上来说，病历是一种书证。在医患之间就患者的诊断、治疗和护理等问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过错，具有其他证据难以替代的证明作用。虽然在处理医疗纠纷的时候，有时还涉及到相关的物证，比如：所用的药物、药瓶、输液器、所输的血液、植入患者体内的植入物等等也是重要的证据，但是涉及到这些物证的情况相对来说要少的多。此外还会涉及到的重要证据就是医疗事故或者医疗过错的鉴定结论，但是这种鉴定结论也是以病历为基础得出的结论。医疗纠纷诉讼中可能涉及到的证据类型有：书证、物证、证人证言、鉴定结论；各别情况下可能涉及到视听资料。
    注意保管病历资料：
    一、治疗期间的病历资料：避免病人和家属接触，会诊和检查时直接将病历交于病人带着是个危险的做法。防止病人偷拍、偷印病历，防止病人抢夺病历。
    二、归档时应审查病历是否有明显的缺陷。
    三、病案归档之后：借阅必须符合规定，专人负责复印。
    病历影响案件审判结果的案例：
     一、输血感染“丙肝”案：
    原告系“尿毒症”患者，在被告处住院治疗，住院期间曾输过两次洗涤红细胞，出院后两个多月（距输血大约三个多月的时间），原告因感觉恶心、厌食、乏力等症状再次到被告处就诊，被诊断为“丙肝”而收入院治疗，又花费了6万余元。原告认为自己是由于在被告处输血感染的“丙肝”，因此被告应当承担相应的民事责任，但是被告却认为自己属于无过错输血感染造成不良后果的不应承担赔偿责任，况且，“丙肝”的感染途径由多种，不能证实原告的“丙肝”就是通过输血途径感染的。由于不能通过协商解决纠纷，原告被迫提起了民事诉讼。
     本案在审理过程中，患方抓住被告遗失了交叉配血单这一关键细节，主张被告为原告所输的血液来源不明，为了证明所输的血液的合法来源，被告提供了血库登记的发出血液的记录以及原告取血的处方。但是患方认为：血库登记的发出血液的记录以及原告取血的处方只能证明被告曾经以原告用血的名义从血库中发出了血液，并且把该血液的费用计加到了原告的住院费用上，却不能证明把该血液确实给了原告输用，因为存在被告把该血液给了他人输用而给原告输用了其他血液的可能。最后，法院采纳了代理人的主张，并促使双方达成了调解协议，原告得到了应有的赔偿。
经验教训：应当妥善保管病历资料。
    二、“肝癌晚期”病人死亡案：
    梁某因患肝癌到某医院住院治疗，住院期间经治医师为了缓解患者的疼痛症状，为其服用了对肝功能有损害作用的止痛药物，服药之后，患者的肝功能迅速恶化，最后终因抢救无效而死亡。患者的家属认为医院在治疗过程中有过错而多次找到医院进行协商，而医院则认为医疗行为没有过错，由于无法达成一致，家属向卫生行政部门进行投诉，卫生行政部门依法委托市医学会进行医疗事故鉴定，鉴定结果认为不构成医疗事故。
梁某的家属对该鉴定结果不服，于是向法院提起了民事诉讼。法院在审理过程中我发现病历入院记录中检验及其他检查所记录的化验检查、放射检查、B超检查均是在书写入院记录的时间之后才作出的检查结果（比如说：入院记录是2006年1月5日16时记录的，各项检查结果是2006年1月6日才作出的。），而病历中却没有记录补记的时间，因此可以推定该病历是后来整理后形成的，并不是原始病历。由于先前的医疗事故鉴定结论是依据该病历得出的鉴定结论，因此该结论存在瑕疵，不能作为审理的依据，法院采纳了我的主张。医院虽然不能接受但是却无法提供其他证据证明该病历就是原始病历。最后在法院的主持下，双方达成了调解意见，医院依法给与了相应的赔偿。
    经验教训：病历书写应当规范严谨。《病历书写基本规范（试行）》规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。对于属于事后补记的应当加以注明。但是现实中，普遍存在医务人员在书写入院记录的时候各项辅助检查的结果还没有出来，医务人员通常空着对这方面的记录，等到结果出来之后再补记的情况，这种情况是允许的，但是应当加以注明收到结果的时间和补记的时间，否则就有了伪造病历资料的嫌疑。对于伪造的病历资料，在处理纠纷时是不能作为证据使用的。
   点评：上面这两个案例对于医院来说本来是完全有可能免除赔偿责任的，但是由于病历有缺陷结果不可避免的承担了赔偿责任，其中第一个案例的病历缺陷在于丢失了“交叉配血单”，作为医务人员来说都相信该医院作了交叉配血试验，不然的话也不可能完成安全的输血，但是从法律逻辑性方面进行分析，得出了另外的结论。对于第二个案例，可能会有更多的医务人员为该医院鸣不平，因为“肝癌晚期”病人发生死亡是一种极其正常的情况，首次入院记录按照规定在24小时内完成就可以，记录的时候各项检查结果一般都还做不出来，事后补记是很正常的情况，怎么就成了伪造病历了呢？我也相信是 该内容可能有会员内容，需要登录查看全文，点击这里在顶部登录